ALCOHOLISMO

La dependencia física es la característica fundamental del trastorno, evidente a través de la incapacidad de detenerse y/o abstenerse, así como por los síntomas de abstinencia al suspender la ingesta de alcohol. De faltar estos disturbios, el término abuso de alcohol es el indicado, siguiendo la clasificación psiquiátrica norteamericana (DSM-IV)

ETIOPATOGENIA

Si bien es cierto que el alcohol etílico tiene potencial adictivo, aisladamente no es la causa del alcoholismo como se desprende del hecho de que a pesar de su uso tan generalizado, sólo un porcentaje que va del 5 al 10% de los bebedores sufre el trastorno. Teorías biológicas, psicológicas y sociales destacan determinados factores en la etiología y patogenia de la dependencia al etanol, tales como alteraciones neuroquímicas, metabólicas, trastornos en la neurotrasmisión, factores genéticos, así como modelos psicológicos del aprendizaje e hipótesis socioculturales. Al presente, todo parece indicar que no hay una causa única, sino que el alcoholismo es consecuencia de una interrelación compleja de diversos factores, además del alcohol.

EPIDEMIOLOGÍA

Estudios de prevalencia efectuados en distintas áreas de América informaron, en 1985, que las cifras de alcohólicos y bebedores excesivos son: 9% en Córdoba (Argentina); 38% en Medellín (Colombia); 15% en Guatemala; 16% en Ecuador; 13% en Costa Rica; y, 13,7% en Baltimore (Estados Unidos).

SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas principales son:

• Pérdida de control e incapacidad de detenerse. Es la ingesta descontrolada del alcohol después de ingerir una determinada cantidad de bebida. Este síntoma identifica la forma clínica llamada Alcoholismo intermitente (Marconi) o Alcoholismo Gama (Jellinek). La pérdida de control al comienzo del proceso adictivo no es absoluta; puede, en cierta forma, dominarse si la cantidad ingerida no es alta, pero, a medida que evoluciona el cuadro, la incapacidad de detener la ingestión ocurre cada vez con dosis menores de alcohol y es más difícil de controlar. Esto da lugar a las llamadas crisis de ingestión o períodos de consumo alcohólico de dos o más días de duración (lo que antes se llamaba dipsomanía) que pueden ser seguidas, a su vez, por períodos de días o semanas de abstinencia.

• Incapacidad de abstenerse. Es el síntoma que caracteriza al Alcoholismo Continuo o Inveterado (Marconi) o Alcoholismo Delta (Jellinek). Como su nombre lo indica el paciente con esta forma de adicción bebe diariamente, a lo más con horas de intervalo entre cada ingestión, pero puede controlar la cantidad y, en este sentido, los signos de embriaguez no son tan ostensibles como en la forma anterior.

• Síndrome de abstinencia. Se presenta al suspender o disminuir la ingesta de alcohol. Los principales síntomas son: temblor, insomnio, ansiedad, nauseas, diaforesis, alucinaciones visuales o auditivas transitorias, etc.; siendo distintivo el alivio de tales síntomas con una nueva ingestión de alcohol. Si el síndrome de abstinencia es severo pueden producirse convulsiones y delirium tremens. Es frecuente que el trastorno sea moderado, con una duración de 2 a 8 días.

• Cambios en la tolerancia. Por lo común, un aumento de tolerancia ocurre después del uso prolongado de alcohol, de tal modo que el alcohólico parece menos intoxicado y puede efectuar mejor ciertas actividades que otro sujeto con el mismo grado de alcoholemia. En fases intermedias o tardías la tolerancia disminuye y el alcohólico se intoxica con pequeñas dosis de bebida. El incremento de la tolerancia no es especifico del alcoholismo; y de otra parte, debe anotarse que hay una tolerancia cruzada y mutua con otros neurodepresores, (barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, benzodiazepinas).

PSICOPATOLOGÍA

Numerosos estudios han puesto en evidencia que no existe un tipo de personalidad premórbida específica que predisponga o determine la dependencia al etanol. Ciertos rasgos, tales como baja tolerancia a la frustración y cierto grado de incapacidad para manejar tensiones derivadas de conflictos intrapsíquicos o de situaciones de estrés, se detectan en una proporción importante de alcohólicos. Aparte que la adicción alcohólica se asocia algunas veces a diversas condiciones primariamente psiquiátricas (psicosis, neurosis, retardo mental, etc.), un rubro considerable de alcohólicos que se atiende en la práctica diaria, con más de 3 años de enfermedad, presenta diversas manifestaciones psicopatológicas tales como disminución de la atención, del pensamiento abstracto, del juicio y la crítica, así como abulia, falta de interés, tendencia a la fantasía, actitudes recelosas, celotipia y susceptibilidad. En el área afectiva se notan estados depresivos, ansiosos y episodios distímicos que se alivian con el alcohol o se hacen patentes durante el tratamiento. El riesgo de suicidio es relativamente elevado en un cierto grupo de alcohólicos de edad madura; impulsos autoagresivos y comportamiento psicopático no son raros, particularmente en alcohólicos jóvenes. Para algunos autores gran parte de esta sintomatología podría relacionarse con injuria cerebral proveniente de la acción neurotóxica directa del alcohol a nivel cortical. Alteraciones bioeléctricas, neumoencefalográficas y las objetivadas en la tomografía cerebral, en un 30 al 50% de estos pacientes, dan apoyo a este supuesto.

FORMAS CLÍNICAS

Se han efectuado varias tentativas clasificatorias de la población alcohólica. Jellinek, sin duda el autor que más profundizó en los aspectos clínicos de esta fármacodependencia, admitía 5 tipos de alcoholismo que enumeró con las letras del alfabeto griego: alcoholismo alfa, beta, gama, delta y épsilon, según la importancia de los factores psicológicos, socioculturales o fisiopatológicos en la propensión al consumo, siendo las formas gama y delta las únicas que tendrían el carácter de Alcoholismo-Enfermedad, es decir que presentarían el síndrome de dependencia. Otros autores mencionan la forma intermitente y la continua o inveterada.

Aunque no hay consenso todavía, estudios relativamente recientes, están dando énfasis a la importancia de los factores genéticos y neurobioquímicos en algunos subgrupos de alcohólicos. Habría el tipo 1 de alcoholismo, caracterizado por inicio tardío de la adicción (mayores de 25 años), con predominio de la pérdida de control y antecedentes hereditarios de alcoholismo en la madre o el padre. En el tipo 2, lo característico sería una elevada carga hereditaria, pero del lado paterno, inicio juvenil de la dependencia con incapacidad de abstenerse, rasgos agresivos en la personalidad y ciertos cambios en los niveles de algunos neurotrasmisores.

La forma predominante en nuestro medio es el llamado alcoholismo intermitente o alcoholismo gama, siendo los estratos poblacionales de menores recursos económicos y educativos los más afectados. Finalmente, debemos señalar que hay algunos trastornos mentales que casi específicamente ocurren en estos pacientes, tales como:

• Alucinosis alcohólica. Tipificada por síntomas alucinatorios auditivos (voces amenazantes), en estado de conciencia lúcida o levemente comprometida, acompañadas de ideas delusivas autoacusatorias o de persecución. El temor puede llevar al pánico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones fenomenológicamente indistinguible de una psicosis paranoide esquizofrénica.

• Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatías. Ocurre en un porcentaje no mayor del 5% de alcohólicos a partir de la quinta década. Las alteraciones de la memoria, principalmente de fijación, las fabulaciones (síndrome amnésico confabulatorio) y la polineuritis, conforman la triada principal del trastorno, el cual, por lo general tiende a cronificarse adoptando la forma de demencia alcohólica. Para terminar, debemos señalar que cambios psicopatológicos diversos (alteraciones cognoscitivas, labilidad emocional, cambios caracterológicos, etc.), al lado de sintomatología neurológica focal, se presentan en las llamadas encefalopatías alcohólicas, tales como el Síndrome de Wernicke (poliencefalitis hemorrágica superior), el Síndrome de Marchiafava-Bignami (degeneración del cuerpo calloso) y la Atrofia Cerebelosa Alcohólica, cuadros en cuya patogenia el alcohol juega un papel indirecto, siendo la carencia de factores del complejo B (B1, B2, B6) el factor más importante.

• Delirium Tremens. Constituye la psicosis orgánica más frecuente (15% de los bebedores). Se le reconoce como una manifestación clínica grave del síndrome de abstinencia, que puede iniciarse con crisis convulsivas generalizadas. Sus síntomas principales son: perturbación de la conciencia, desorientación tempero espacial, confusión, inquietud psicomotriz, alucinaciones visuales, insomnio, delirio ocupacional, temblor acentuado; y al examen físico: taquicardia, diaforesis y leve elevación de la temperatura. La mortalidad en los casos tratados es del 8%; el cuadro clínico remite, por lo general, entre 2 a 4 días. De no ser así, debe descartarse hematoma subdural, procesos infecciosos, proceso hepático u otra enfermedad mental. Es pertinente mencionar que, a menudo, se plantean dificultades diagnósticas entre un delirio alcohólico y los trastornos propios del coma hepático, el cual, algunas veces, se presenta después de una crisis de ingestión alcohólica prolongada. Debe recordarse, en tal sentido, que en el coma hepático hay embotamiento de la conciencia, la inquietud psicomotriz es menor, lo mismo que el miedo y las alucinaciones. Es típico el temblor aleteante de las manos (flapping), así como otros signos de hepatopatía grave.

EFECTOS EN EL ORGANISMO